临床秘笈如何监测排卵这样做更准确

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「临床秘笈」旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异,文章发布仅作为经验分享,不作为临床标准,请各位老师参照执行。

作者:小a

单位:医院

排卵通常发生在月经周期的中间,即下次月经来潮前14天左右,卵子能存活24小时左右,精子在女性体内存活3-5天,但有些女性不能单纯根据月经周期的计算来推测排卵期,需借助其他方法。

排卵监测的对象

1.不孕症:了解卵泡发育,包括自然月经周期和药物诱发排卵周期,除外由于内分泌因素引起的不孕。

2.月经失调:包括功能失调性子宫出血及闭经等,观察自然月经周期及药物治疗后的卵泡生长发育情况及子宫内膜厚度,判断临床治疗效果,调整用药方案。

3.习惯性流产:了解卵泡生长发育及黄体形成情况,指导进一步治疗。

4.人工授精:监测自然或药物诱发卵泡生长,明确排卵时间。

5.试管婴儿:监测药物诱发卵泡生长发育情况、指导临床用药,确定取卵时间。

6.指导受孕及避孕:适用于既往有过不良孕产史的女性或精神紧张、焦虑的女性。

排卵监测的方法

1.超声监测:

是诊断排卵的金标准,尤其经阴道超声(TVS)能及时了解治疗周期卵泡生长发育信息,指导临床医生合理用药,指导性生活,有效地提高受孕机会。

超声监测要点:

①子宫内膜:子宫内膜的厚度与体内雌激素水平密切相关,卵泡早期的内膜较薄,厚度约3-6mm,内膜的分层结构不清,但与肌层分界清晰。增生中晚期内膜回声偏低,可见内膜层的三条线呈高回声,内膜层内部回声均匀一致。排卵后子宫内膜发生分泌反应,内膜厚度继续增加,回声增强,三条线结构不清。有文献报道移植日内膜厚度7mm者,妊娠率明显低于内膜厚度7-14mm者。

②卵巢大小:多数研究中,卵巢体积均测三个平面,应用以下公式计算其体积:V=D1×D2×D3×0.,D1,D2,D3分别代表卵巢最大长径、前后径和横径。在卵泡早期对卵巢体积和窦卵泡数进行测定,进而评价卵巢储备能力及卵巢对超促排卵反应的反应。

③卵泡大小:卵泡最大切面后测量卵泡的长径和与之垂直的横径,取其平均值。月经周期28-30天者,从月经来潮第8-10天开始第1次阴道B超监测;月经不规律者,可从白带增多开始监测,当优势卵泡10mm时,每3天监测1次;卵泡直径10-14mm时,每2天监测一次;直径≥15mm时,每天监测1次。同时结合月经周期、内膜厚度、BBT、宫颈粘液及尿LH半定量测定排卵时间。对于药物治疗如氯米芬或Gn则从药物治疗第5天开始监测卵泡。

④卵巢血流:卵巢动脉的收缩期峰值速度(Vmax)、舒张期谷值速度(Vmin)、平均血流速度(mean)来计算搏动指数(PI)及阻力指数(RI)。PI=(Vmax-Vmin)/mean,RI=(Vmax-Vmin)/Vmax。排卵期雌激素水平升高,卵巢动脉舒张期流速增高,RI降低,频谱呈明显的低阻力型血流特征,卵巢血流灌注良好,有利于卵泡生长发育。卵泡成熟时期,在LH的作用下卵泡壁上可以形成新生血管,当经阴道彩色超声检查时,发现优势卵泡壁见环状血流。

B超监测下排卵征象:

①卵泡由饱满变的塌陷或消失;

②卵泡张力欠佳,卵泡壁呈锯齿状改变;

③血体形成:排卵后卵泡膜血管破裂,血液注入卵泡腔形成血体,卵泡内充满光点回声或低回声的囊性结构;

④子宫直肠窝内有少许积液,超声显示液性暗区。

2.激素水平的测定:

包括垂体激素LH和卵巢激素E2和P,样本可以为血、尿。

1.血E2测定:排卵前24-36小时达峰值(pg/mL)提示卵泡发育成熟,排卵后迅速下降。

2.血LH测定:排卵前由于雌激素的正反馈作用,在E2峰后形成LH峰(40~U/L),峰顶一般在排卵前10-24小时,平均约16小时。血LH峰通常在清晨出现。

3.血P测定:排卵前与LH峰上升同步,有一缓慢上升,与LH峰意义相同;排卵后卵巢黄体形成在排卵后1周形成孕激素峰。以血P≥5ng/ml作为排卵的标准,提示本周期已排卵。和BBT一样,血孕激素上升不能除外未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)。

4.尿LH试纸:尿LH峰与血LH峰有很好的相关性,较血LH峰晚6-8小时,多数峰值较基础值高3-10倍,持续时间约24-48h,出现峰值后一般在24-48小时内排卵。测定时间参考患者的月经周期长短、宫颈粘液的变化等决定,多以最短月经周期天数减18天作为测定的起点或患者感觉到易孕型粘液时开始。由于尿LH峰值持续时间短,因此在LH值升高后需要增加测量次数以及时发现其峰值指导临床。连续测定对判断LUFS有一定提示作用,如测得的曲线为陡峭的高峰预示多在24小时内发生排卵;如为缓慢的小丘,则发生LUFS的可能性较大。

3.激素作用下靶器官反应的测定:

包括基础体温测定(BBT)、宫颈粘液评分(CS)、阴道脱落细胞成熟指数(MI)、子宫内膜活检及自我症状监测等,临床上常用BBT和宫颈粘液评分。

1.BBT测定

BBT的测定要求在充分睡眠后(熟睡4小时以上)未起床时,测量舌下体温5分钟。月经周期的后半期(黄体期)BBT上升0.3-0.5℃,在36.7-37.2℃,维持约14天左右,至黄体萎缩、孕激素撤退、月经来潮。排卵一般发生于BBT升高前1天。体温双相仅提示已有卵泡黄素化发生,但无法区分已排卵或LUFS,需结合其他临床指标进一步明确排卵。

2.宫颈粘液评分

宫颈粘液(CM)来源于宫颈管腺体分泌,其分泌受卵巢性激素的影响。雌激素使其增多、稀薄,拉丝度增加,镜检可见羊齿植物状结晶。排卵日的宫颈粘液清澈透明,呈蛋清状,拉丝度长约10cm。排卵后变粘稠,拉丝度差,镜下见羊齿植物状结晶消失,出现成行排列的椭圆体。停经者如果宫颈粘液无周期性变化,持续出现透明粘液,并见羊齿状结晶则提示无排卵;如出现椭圆体且持续时间大于2周以上,有可能为妊娠。

3.自我症状监测

①排卵痛,通常在排卵前2-3小时或排卵时下腹部短暂疼痛甚至肛门坠胀感,持续约30分钟至数小时;

②排卵期出血,排卵导致雌激素水平短暂下降,子宫内膜脱落出血,出现在月经中期,量少,持续1-3天;

③排卵后的乳房胀痛。

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