专家共识排卵障碍性异常子宫出血诊治路

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摘要

异常子宫出血(Abnormaluterinebleeding,AUB)是临床常见的影响患者身体健康和生活质量的疾病。AUB指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。本路径限定于育龄期(包括青春期、生育期及绝经过渡期),不包括青春期前和绝经后妇女及与妊娠相关的出血情况。病因学上,目前国内外均采用国际妇产科联盟(FIGO)推荐的PALM-COEIN系统,其中排卵障碍所导致的异常子宫出血(ovulatorydysfunction,AUB-O)最为常见,约占AUB的50%。

排卵障碍包括无排卵、稀发排卵与黄体功能不足。无排卵主要由下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴)功能异常引起,常见于青春期、绝经过渡期,生育期亦可因多囊卵巢综合征、肥胖、高泌乳素血症、甲状腺及肾上腺疾病等引起,无排卵可以是持续的,也可以是间断或暂时的,临床常表现为不规律月经,经量、经期、频率、周期规律性均可异常。大多数AUB-O能通过药物取得良好的治疗效果。

病史询问与记录,快速排除导致AUB的其他原因

注意患者年龄,询问本次出血过程,记录末次月经和前次月经情况,如是经间期出血(Intermenstrualbleeding,IMB),应注意是否有规律、是否合并其他不适症状。异常出血的诱因,如体质量、情绪、日常生活的变化。既往检查结果,包括是否有“PALm”的证据(B超、mRI或病理检查)和既往及近期用药与治疗史,排除AUB与服药或治疗的关系,以及止血治疗的效果。月经史和生育史,注意有无性生活与避孕情况,除外妊娠或产褥相关的子宫出血。既往史,如心脑血管疾病、凝血障碍相关疾病、剖宫产史、子宫动脉栓塞史等。针对目前患者多,临床医生接诊时间有限,在询问病史时建议采用表单式记录格式(见附表),易操作、可以避免遗漏,病史采集内容见图1?

体格检查

通过体格检查排除其他病因导致的AUB,明确AUB-O诊断。体格检查包括全身检查和妇科检查(图2)。

1.全身检查:

观察神志、精神状态、面容、体态等;判断失血程度,急性AUB失血量较多者测量心率、呼吸、血压;了解身高、体质量;观察皮肤(是否存在贫血、黑棘皮症、痤疮、皮下出血点和瘀斑等);注意体毛多少与分布,是否有多毛;观察甲状腺有无肿大;检查乳房发育,挤压有无溢乳;观察腹部是否膨隆、可及包块,是否有压痛、反跳痛。

2.妇科检查:

已有性生活者进行窥阴器、阴道双合诊或三合诊检查,无性生活者进行肛门-直肠腹部触诊。

●外阴:观察血迹情况,估测出血量;尿道口、阴道口、肛门是否有出血,排除其他出血来源。

●阴道:观察积血量、新鲜或陈旧,是否有出血部位。

●宫颈:明确出血是否来自宫腔(出血从宫颈管口流出);宫颈本身是否有出血、撕裂、赘生物(宫颈息肉或菜花样肿物等)或子宫粘膜下肌瘤脱出;宫颈口是否扩张;宫颈是否有接触性出血。

●宫体、附件:了解子宫、附件与盆腔情况,是否有异常包块、压痛及反跳痛。

辅助检查

(一)血常规

推荐行血常规检查。血常规可以协助诊断贫血、血液病、感染等多种疾病,可评估出血的严重程度并除外AUB-C,并指导临床处理方案的选择。

1.评估出血的严重程度:

慢性AUB长期存在及急性AUB大量失血均可导致缺铁性贫血,血常规以血红蛋白下降更为显著,根据血红蛋白量可以区分贫血的程度(表1)。红细胞压积也常下降,但受血浆容量及红细胞体积大小的影响,需与血红蛋白及红细胞计数结合分析。白细胞及血小板计数一般正常;严重贫血时,白细胞及血小板计数可轻度下降。需要注意的是,AUB急性失血时,短期内红细胞及血红蛋白通常并不能及时、准确反映失血量,需结合实际出血情况以及查体情况来判断失血程度。评估慢性AUB患者血常规报告时,需确定患者是否已服用铁剂等纠正贫血的药物,以免误判患者失血情况。

2.排除AUB-C:

血常规检查可以协助排除一些血液系统疾病导致的AUB,例如再生障碍性贫血、各种类型白血病、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。如发现异常,需及时请相关科室会诊、转诊以明确诊断和及时治疗。

合并骨髓增殖性疾病、原发性血小板增多症等疾病时,可出现血小板计数明显增高,在后续AUB-O治疗使用性激素(尤其是大剂量时)应特别


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